脑血管病_Nao Xue Guan Bing

一概述

脑血管病（cerebralvascular diseases），泛指脑部血管的各种疾病，包括脑动脉粥样硬化、血栓形成、狭窄、闭塞、脑动脉炎、脑动脉损伤、脑动脉瘤、颅内血管畸形、脑动静脉瘘等，其共同特点是引起脑组织的缺血或出血性意外，导致患者的残废或死亡，发病率占神经系统总住院病例的1/4～1/2。

二病因

脑血管病的常见疾病、病理变化和特点：

1.动脉粥样硬化

循环血中长期胆固醇和低密度脂蛋白过高和高密度脂蛋白过低所致。

2.脂肪透明样变性与纤维蛋白坏死

为高血压引起，见于直径小于200μm的穿动脉壁上，好发于基底节、内囊和丘脑。

3.纤维肌肉发育不良

特点是脑动脉的中层发生节段性纤维组织增生和退变，引起动脉的环形狭窄、区域性管壁中层薄弱和弹力层断裂，最终使动脉管腔扩大甚至动脉瘤形成，也可引起动静脉瘘、动脉瘤或缺血性脑梗死。

4.亚急性动脉硬化性脑病（Bingswanger病）

特点为脑皮质下有局灶性的胶质增生和白质的退行性变，镜下可见小动脉受累最多，常见基底节区多发性腔隙性梗死，患者常有长期的高血压病史伴进行性痴呆。

5.淀粉样血管病变

特点为脑的中、小型动脉的中、外膜内有嗜刚果红的淀粉样物质沉积，受累动脉以软脑膜下皮质支为多，是皮质下或脑叶出血的常见原因，好发于老年人的顶叶和枕叶。

6.血管炎

多与免疫机制有关，可引起管腔狭窄、闭塞，最终导致脑出血、脑梗死。

7.静脉及静脉窦血栓形成

为肿瘤压迫、癌细胞栓塞、静脉窦旁炎症、白血病、妊娠等影响血液凝集、血管壁损伤或阻碍静脉回流时引起。

8.脑血管痉挛

常见于蛛网膜下腔出血后，常发生于起病后48～72小时，至第5～7天达高峰，可持续3～4周。

三检查

1.实验室检查

2.电生理检查

脑电图、脑电地形图可记录缺血性脑病患者头皮上的电位变化；体感和脑干诱发电位有助于诊断。

3.心血管系统检查

4.脑脊液检查

对CT阴性的SAH（蛛网膜下腔出血）有确诊意义，对结核、梅毒、真菌和感染性静脉炎引起的脑梗死有助于病因诊断。

5.眼底检查

（1）眼底动脉（视网膜中央动脉）可作为观察颈内动脉病变的一个窗口。

（2）蛛网膜下腔出血时，眼底可见玻璃体膜下片状出血，1～2周后仍可见出血迹象。

（3）视网膜动脉的神经纤维层呈松散的棉花样，是反映颈内动脉供血障碍的间接证据。

（4）脑栓塞性病变时，视网膜血管内可发现乳白色发亮的栓子，表明其来自颈动脉的粥样硬化斑块。

（5）长期患高血压病的患者眼底病变较轻者表明该侧可能有颈内动脉的闭塞或部分狭窄。

6.特殊检查

（1）头部CT 为首选，可快速鉴别脑出血、蛛网膜下腔出血和缺血性脑血管病。

（2）MRI（磁共振成像） ①对早期脑缺血性卒中较CT敏感，对颅后窝小脑和脑干的梗死灶更具优越性②对早期脑出血不如CT敏感，对亚急性出血较易识别③一般建议对蛛网膜下腔出血和急性脑出血用多用CT诊断，对脑缺血性卒中（脑梗死）多用MRI。

（3）正电子发射断层扫描（PET） 能检测脑病变部位的血流量、代谢和其他生理学指标，从而判断缺血性病变是否可逆、有无其他特殊信息可供治疗选择的参考、监测判断治疗效果并与病程中复杂异常表现相联系。

（4）单光子发射计算机断层（SPECT） 可了解脑的血流灌注、代谢、神经受体等功能变化，为早期诊断各类脑血管疾病、观察治疗效果提供有力的帮助。

（5）多普勒 了解血管内血流的速度、方向、血压的高低和血管管径的大小，并结合频谱分析、血流阻力、脉动指数、压迫试验、药物试验等多种方法诊断各种脑血管疾病、鉴定治疗效果、筛选治疗药物、研究脑血液流变学等等。

四诊断与鉴别诊断

1.详细询问

发病情况、症状出现程序、过去病史、存在的脑血管病危险因素（家族史、烟酒嗜好、肥胖、避孕药等）。

2.体格检查

发现阳性神经系统体征。

3.初步判断

（1）有无脑部病变。

（2）病变的病理性质（出血、梗死、混合性病变）。

（3）病变的部位（大脑、小脑、脑干，弥漫、局限）。

（4）涉及的脑血管（颈部、颅内，颈动脉系、椎动脉系，ICA、MCA、ACA、PCA等）。

（5）可能的病因（高血压、心源性、先天性、代谢病、脑损伤等）。

4.实验室检查

5.电生理检查

脑电图、脑电地形图可记录缺血性脑病患者头皮上的电位变化；体感和脑干诱发电位有助于诊断。

6.心血管系统检查

7.脑脊液检查

对CT阴性的SAH（蛛网膜下腔出血）有确诊意义，对结核、梅毒、真菌和感染性静脉炎引起的脑梗死有助于病因诊断。

8.眼底检查

（1）眼底动脉（视网膜中央动脉）可作为观察颈内动脉病变的一个窗口。

（2）蛛网膜下腔出血时，眼底可见玻璃体膜下片状出血，1～2周后仍可见出血迹象。

（3）视网膜动脉的神经纤维层呈松散的棉花样，是反映颈内动脉供血障碍的间接证据。

（4）脑栓塞性病变时，视网膜血管内可发现乳白色发亮的栓子，表明其来自颈动脉的粥样硬化斑块。

（5）长期患高血压病的患者眼底病变较轻者表明该侧可能有颈内动脉的闭塞或部分狭窄。

9.特殊检查

（1）头部CT 为首选，可快速鉴别脑出血（均匀一致的高密度、没有脑回形态）、蛛网膜下腔出血（脑沟、脑池的密度增高）和缺血性脑血管病（发病6小时后可见低密度灶，但中线结构移位不多见）。

（6）氙增强CT（XeCT） 对脑血管病进行诊断、判断预后和观察治疗效果。

（7）脑血管造影 观察脑部血管最直接的方法，能了解血管的形态、分布、粗细、移位、闭塞、狭窄等，尚可观察血管本身的病变（如脑动脉瘤和脑动静脉畸形（AVM）等）。

（8）磁共振血管造影（MRA） 不适用于装有起搏器或颅内有金属异物者。

（9）非创伤性血管成像技术（CTA） 需要应用的造影剂较多，有可能产生药物反应。

五治疗

（一）内科治疗

1.适用于全组的处理原则

（1）非手术治疗为主者，和需手术处理者的术前、术中及术后，甚至终生都需要系统的非手术治疗。

（2）治疗的目的是为受损的脑组织提供正常的或有足够营养的血液，维持脑的正常功能和活力，并从脑移去堆积的代谢产物。

（3）充分考虑并尽量发挥脑组织的自动调节机制和丰富的侧支循环。

（4）消除危险因素和病因。

（5）完全卧床休息，监测生命体征和神经体征，避免精神和心理上的压抑和刺激。

（6）发病初期无需常规使用抗生素，估计患者昏迷时间较长并已作气管切开者可推荐使用。

（7）加强护理，预防各种并发症，包括吸入性和坠积性肺炎、尿路感染、皮肤压疮和下肢静脉血栓形成等。

2.适用于颅内出血者

（1）控制血压 原来有高血压者降血压需适度，以舒张压维持在95mmHg左右为宜，以静脉给予降压药为宜。

（2）给予止血剂 如立止血、氨基苯酸（止血芳酸，PAMBA）和6-氨基己酸等。

（3）保持呼吸通畅 昏迷较长的患者应行气管切开。

3.适用于蛛网膜下腔出血者

（1）清除出血 有化学清除（Elliot溶液）和术中冲洗两种方法，以后者为好。

（2）治疗管腔狭窄 解除血管痉挛：常用方法有动脉内缓慢注射0.3%的罂粟碱溶液、动脉内注射尼莫通溶液和“3H”治疗（高血压、高血容量和血液稀释）。

（3）防止脑梗死 在患者血压、糖尿病控制的前提下，可应用激素稳定溶酶体和细胞膜；钙通道阻滞剂能阻止细胞内钙超载，巴比妥盐可缩小梗死面积。

4.适用脑缺血性卒中者

（1）治疗TIA，最多见的原因为心脏的栓子脱落，应早期进行抗凝治疗，口服华法林，维持量治疗至少半年，多数可使TIA停发或少发，在继以阿司匹林治疗。

（2）控制高血压。

（3）治疗血液成分异常，如高血糖和高血脂等。

（二）外科治疗

1.脑缺血性卒中

（1）颈外动脉狭窄 可选做的手术有：①颈动脉血栓内膜剥离术（CEA）。②血管成形术，或自体大隐静脉搭桥，或人造血管移植术。③颈部动脉旁路术 仅适用于颅外动脉完全闭塞者。④Fogarty导管法 为替代上述动脉旁路手术不能使用的备选方。

（2）颅内动脉的栓塞狭窄闭塞 可选用的手术有：①颅外-颅内动脉吻合术 常用的有颞浅动脉和大脑中动脉（STA-MCA）吻合术，枕动脉-小脑后下动脉（OA-PICA）吻合术。②（带蒂或游离）大网膜颅内移植术（IOT） 适用于颈外动脉已结扎或闭塞者，或颅内动脉过于细小而不适合做动脉吻合者。③颞肌脑贴附术 适用于大网膜颅内移植不可能者。④颅内动脉血栓摘除术 适用于颅内颈内动脉或MCA主干栓塞的病例，发病时间＜24小时者。

2.出血性脑卒中

（1）颅血肿清除术 可分为颅骨瓣开颅或去颅骨开颅，手术结束时颅压偏高者应去骨瓣减压，出血破入脑室者应于脑室内留置导管做持续引流，或间歇向脑室内注入重组链激酶以促进血块的溶化。

（2）单纯颅骨钻孔、穿刺血肿引流 仅限于紧急情况下作为争取更多缓解时间，以便进一步为开颅手术作准备。

（3）立体定向脑血肿碎吸术 可行内镜下血肿清除术。

3.其他脑血管病

（1）颅内动脉瘤的瘤颈夹闭术。

（2）颈动脉海绵窦瘘的瘘口堵塞术。

（3）经皮血管腔内成形术。

（4）支架植入术，用于脑动脉管壁有损伤、有形成动脉瘤倾向者，如颈动脉损伤、颈动脉假性动脉瘤等。

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